Shurenkai｜修練会

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*お名前

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*ふりがな

姓 　名

*ローマ字

姓 　名

記入例（Nakamura Kentaroh）

*メールアドレス

PCの電子メールクライアントや、Webブラウザを利用して送受信できるメールアドレスをご記入してください。

※（例：各プロバイダ配布のアカウント、@yahoo.co.jp、@gmail.com、@hotmail.co.jpなど）

※ 携帯電話のメールアドレスは使用できません（＠softbank.ne.jp、＠docomo.ne.jpなど）

*職業

—以下から選択してください—歯科医師（開業）歯科医師（勤務）歯科技工士（院内）歯科技工士（院外）歯科衛生士歯科助手

*住所

郵便番号

－

市区町村番地まで

マンション・ビル名

*申し込みについてのお願い

申し込むコースの、

□のチェック選択のあるところは必ず選択を行なってください。

正しく申込ができません。

１.研修会会場を選択してください。

２.受講・オンライン受講を選択してください。

*歯科医院名

※院外の技工士の先生はこちらに技工所名を入力して下さい。

*連絡先電話番号

- -

*携帯電話番号

- -

*お支払い方法

銀行振込（一括のみ）クレジットカード支払い（一括・分割）

• 銀行振込：後ほど、事務局より振込先をmailにてお知らせいたします。

• クレジットカード支払い：クレジットカード支払いのリンク先をmailにてお知らせいたします。

ご質問・連絡事項

＜ Shurenkai 事務局より、お申し込みから受付までのご案内＞

• 当局システム管理の都合上、メールでのお申し込みを優先に仮受付をさせていただきます。

• クレジットカード払いをご希望の方は、クレジット決済用のリンクをお送りいたします。

  そちらから該当コースの購入・決済手続きをお願いいたします。

  ※決済ページではセキュリティ強化のため「3Dセキュア」を導入しています。

  決済画面にてカード会社への認証画面が表示されます。

• ご利用可能クレジットカード

  
  VISA・MASTER・DINERS・JCB・AME

• 銀行振込をご希望の方は、仮受付時に当局より請求書をお送りいたしますので、請求番号を入力いただき期限内に指定口座へお振り込み下さい。

  受講料のご入金をもちまして、先着順に正式な受付とさせていただきます。

  なお、お席の予約はお引き受けいたしかねますので、予めご了承下さい。

• お振込に際し、振込手数料はご負担下さい。各金融機関発行の振込明細書をもちまして領収書にかえさせていただきます。

  （正規領収書として利用可能）

• ご入金後の受講コースのキャンセル、また欠席における返金につきましては応じかねますので、予めご了承の程お願い申し上げます。

  なお、欠席されるコースについては、当局が指定する期日内および条件を満たすご依頼であれば、ビデオデータにてサポートさせていただきます。（ビデオデータは無償配布）

• 開講日間近になりましたら、受講票をメール配信いたします。

  なお、当局主催の研修会は全コース録音録画が可能ですので、必要であれば録音録画機器をご用意下さい。（延長コード必携）

• *二重送信を避けるため「送信ボタン」は1回だけ押すようにしてください。
  

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